Domanda di iscrizione al percorso MBSR

 
_____ ANAGRAFICA _____
 

Nome / Cognome

Data di Nascita

Luogo di Nascita

Attuale indirizzo

Professione

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Telefono

Codice Fiscale

 
_____ RACCOLTA INFORMAZIONI PRELIMINARI AL COLLOQUIO _____
 

Indicare, se lo ricorda, come ha conosciuto la parola Mindfulness? (amici, letture, terapie, etc.)

Indicare, se presenti, eventuali personali esperienze pregresse attinenti alle pratiche meditative (percorsi, libri, esperienze, ritiri, etc.) o qualunque aspetto di esperienza che le sembri attinente

Indicare gli aspetti, di vita, di salute, di cambiamento, di sofferenza, di crescita, etc. che ci motivano in questo momento alla partecipazione ad un percorso MBSR

Indicare eventuali diagnosi confermate che rappresentano in parte una motivazione al percorso (es. ansia, depressione, fibromialgia, cefalea, etc.)

Indicare se si sta assumendo farmaci (psicofarmaci) o se in passato si sono assunti per periodi definiti. Indicando nome del/dei farmaco/i e se possibile il dosaggio

Indicare eventuali percorsi psicoterapeutici effettuati indicando anno/i di inizio e durata

Indicare eventuali ricoveri ospedalieri indicando anno/i di occorrenza e durata

Indicare eventuali dipendenze riconosciute in corso

Varie (indicare in questa sezione, altre informazioni che potrebbero essere pertinenti alla scelta di partecipare e che si desidera far conoscere all’istruttore)

 

Privacy - Con l’invio della presente autorizzo il Dott. Alessandro Marcengo alla gestione dei dati personali esclusivamente per scopi connessi alla partecipazione al percorso MBSR. In qualsiasi momento potrò avere accesso ai miei dati, chiederne la modifica o la cancellazione oppure oppormi al loro utilizzo scrivendo alla casella PEC: alessandro.marcengo.544@psypec.it